[별지 제11호서식]

환경영향평가등의 대행계약 이행증명서

1. 신청회사

환경영향평가업

등록번호

제서-999호

등 급

■ 제1종 환경영향평가업

□ 제2종 환경영향평가업

법인 또는

사업자등록번호

111-22-33333

회  사  명

㈜환경평가

대표자

김환경

전화번호

031-123-1234

본사 소재지

전북 완주군 운주면

증명서 용도

실적보고제출용

평가부서 소재지

경기 안양시 동안구

2. 공동사업자

환경영향평가업

등록번호

제서-888호

등 급

■ 제1종 환경영향평가업

□ 제2종 환경영향평가업

법인 또는

사업자등록번호

987-65-43210

회  사  명

㈜xx엔지니어링

대표자

김평가

전화번호

02-987-6543

본사 소재지

서울 광진구 구의동

증명서 용도

실적보고제출용

평가부서 소재지

서울 광진구 구의동

3. 발주자 (※ 감독부서의 장의 확인이 반드시 이루어져야 합니다.)

상  호

상주시

업 종

관공서

법인 또는

사업자등록번호

대표자

상주시장

담당부서

환경관리과

전화번호

054-537-2001

소재지

경북 상주시 상산로 223(남성동 140-3)

팩 스

054-537-6308

감독부서 확인

확인일

감독부서

직위

확인자

년       월       일

(인/서명)

4. 준공내역 (※ 금액은 VAT를 포함하여 기재합니다.)

용역명

총대행금액

신청업체 실적금액

지분율

(%)

사업기간

평가의 종류

사업 종류

(사업코드)

공사의 종류

도로시설개량공사

55,132,000

55,132,000

70:30

2010.01.08~2010.12.31

소규모환경

영향평가

별표4-1

도로

※ 사업중지기간이 있는 경우 사업기간은 ‘착공일~중지 전일’, ‘재개일~준공일’을 기재하면 됩니다.

※ 실적금액은 재대행 금액을 포함하여 기재합니다.

5. 세부 내역

사업의 개요

※  사업지의 위치, 규모 등을 표기한다.

수행 기간

차수 구분

사업기간 (사업일수)

전체금액

신청업체 실적금액

이행실적(%)

전체

1차

2차

6. 참여기술자 명단

연번

소속회사

성명

생년월일

기술자

등급

평가분야

전문분야

참여구분

참여형태

참여기간

(일수)

1

㈜환경평가

홍길동

1981.01.01

특급

대기

환경

대기

관리

분야별

평가자

공동

2010.01.08~

2010.12.31.

(358)

2

3

4

「환경영향평가법 시행규칙」제29조제2항제2호에 의거 귀사의 환경영향평가 등의 용역 준공 실적이 위와 같음을 확인합니다.

년        월        일

발주기관의 장 또는 발주회사의 대표	직인 또는 인감

※ 환경영향평가업자의 확인 : 발주자(청)가 발행한 환경영향평가 대행계약 이행실적 증명서임을

확인합니다.

년        월        일

업체명 :

대표자 :                  (인)